Tuberculosis Peritoneal

Tuberculosis Peritoneal


Charyl Proaño A.[1], Ernestina Tamami T.[1],

Resumen

Un varón de 55 años que trabaja como albañil presenta dolor abdominal y pérdida de peso varias semanas después de haber sufrido un traumatismo abdominal secundario a un accidente de tránsito. Luego de su ingreso, el dolor empeora y aparecen signos de obstrucción intestinal, lo que lleva a una exploración quirúrgica mediante laparoscopia diagnóstica. Se encontró una masa en íleon terminal, ganglios mesentéricos y la formación de un anillo constrictivo en asas intestinales. ¿Cuál es el diagnóstico?

Palabras clave

Dolor abdominal recurrente, obstrucción intestinal, tuberculosis peritoneal

 

Caso

El paciente es un varón de 55 años, con instrucción primaria, trabaja como albañil, no consume alcohol ni tabaco. Acudió por presentar dolor abdominal de aparición progresiva, de seis semanas de duración, localizado en epigastrio, con intensidad de 8/10 evaluado por Escala Análoga Visual (EAV), tipo cólico, con irradiación a mesogastrio e hipocondrio derecho. Estuvo acompañado de nausea sin vómito así como de sensación subjetiva de alza térmica más pérdida de peso no cuantificada. Como antecedente relevante, seis semanas antes sufrió un traumatismo cerrado de abdomen por un accidente de tránsito, por lo cual permaneció hospitalizado una semana sin hallazgos relevantes.

Los signos vitales para este momento fueron: TA: 160/80  FC: 60  FR: 21  SO2:97  T: 36   Peso: 60 kg. Al examen físico se encontró vigil, consciente, orientado en tiempo espacio y persona. Las pupilas presentaban isocoria y normoreactividad, las conjuntivas tenían apariencia ictérica. Las mucosas orales estaban húmedas. El examen cardiovascular mostró ruidos cardiacos rítmicos, ausencia de soplos. Los pulmones presentaban adecuado murmullo vesicular sin ruidos sobreañadidos. En el abdomen se identificó presencia de ruidos intestinales, era suave pero doloroso a la palpación, especialmente en hipogastrio e hipocondrio derecho, signo Murphy negativo, no hubo signos de peritonismo ni apendiculares.

Se investigó etiología hepática, pancreática y/o infecciosa para el dolor abdominal, así como también se procedió con una evaluación quirúrgica inicial que fue  negativa. Se realizó endoscopia digestiva alta que indicó gastropatía atrófica. En su estancia hospitalaria, la frecuencia del dolor y la intensidad disminuyeron con el uso de AINEs.

Dos días después de su ingreso el dolor abdominal se presentó con iguales características a las iniciales, además, acompañado de deposiciones líquidas sin moco ni sangre. Tras presentar distensión abdominal sin signos peritoneales, se realizó una Tomografía Axial Computarizada (TAC) de abdomen donde se observó distención de asas intestinales centrales y periféricas con niveles hidroaéreos con patrón obstructivo y líquido libre en cavidad.

Se realizó una laparoscopia exploratoria, que fue convertida a laparotomía por la dificultad de la exploración. Los hallazgos fueron: líquido cetrino en cavidad abdominal, hígado con imágenes micronodulares que impresionaron como cicatrices, asas delgadas distendidas, con 20 cm de íleon terminal de calibre normal, brida que ocluye circunferencia de íleon terminal con lesión tumoral en borde mesentérico y ganglios mesentéricos. El anillo constrictivo en asas intestinales delgadas ocasionaba distención de un extremo y colapso del otro.

Se resecó 15 cm de íleon terminal y se realizó una anastomosis término-terminal en dos planos. Se tomaron muestras de líquido libre para estudio y se realizó prueba de Adenosina DeAminasa (ADA) con resultado (51U/L) positivo para tuberculosis peritoneal. Los resultados de los exámenes se describen en la Tabla 1 y 2.

 

Figura_1
Fig. 1. TAC abdomen asas intestinales con niveles hidroéreos

Figura_2

Fig. 2. Distensión del intestino delgado por anillo constrictivo

Figura_3

Fig. 3. Anillo constrictivo
más lesión tipo tumoral

 

Tabla 1. Exámenes de laboratorio

Glóbulos blancos

5.5 x 103/mm3

Glóbulos rojos

3.82 x 106/mm3

Hematócrito

30.9 %

Hemoglobina

10.5 g/dl

Plaquetas

244 x 103/mm3

ALT

14 U/L

AST

29 U/L

Bilirrubina total

0.36 mg/dl

Bilirrubina directa

0.19 mg/dl

Lipasa

20 U/L

Fosfatasa alcalina

287 U/L

GGT

86 U/L

TP/INR

13.1/1.18

Sangre oculta en heces

Negativo

Grupo sanguíneo

“B” Positivo

 

Tabla 2. Estudio de líquido peritoneal

Color

anaranjado, aspecto turbio

Densidad

1.005

pH

8.0

Formación de Coágulo

No presencia de botón hemático

Leucocitos

11920 x ul.

Hematíes

3.50 X ul.0

Glucosa

52 mg / dl.

Proteínas totales

0.41 g / dl

Amilasas

53 u / l

LDH

659 u / l

Colesterol

45 mg /dl

Gram

Negativo

Ziehl Nielssen

Negativo

Cultivo

Negativo

ADA

51 U/L

 

Fig_4

Fig. 4. Intestino delgado no afectado – método hematoxilina eosina

Fig_4

Fig. 5. Mesotelio con infiltrado linfocitico – método hematoxilina eosina

Fig_4

Fig. 6. Interrupción del epitelio intestinal que sugiere perforación – método hematoxilina eosina

Fig_4

Fig. 7. Verdaderas células de Langhans - método hematoxilina eosina

El estudio histopatológico del tejido obtenido en el acto quirúrgico mostró una lesión compatible con tuberculoma. Por lo que se inició el tratamiento para tuberculosis extrapulmonar acorde a las guías nacionales, el tratamiento se administró en un establecimiento del Ministerio de Salud Pública . En el control evolutivo, dos meses después del inicio del tratamiento, se observó aumento de peso (65 kg) y mejoría de la anemia (hemoglobina de 13.1 g/dl, hematocrito de 40.4%).


Discusión

La tuberculosis intestinal es una enfermedad frecuentemente sub-diagnosticada debido a su dificultad diagnóstica. Su diagnóstico diferencial es muy amplio e incluye: la enfermedad de Crohn, histoplasmosis, linfoma, amebiasis, adenocarcinoma de colon, y actinomicosis, etc. Esto hace que muchas veces no se diagnostique antes de la laparotomía (1).

En Ecuador los factores de riesgo de tuberculosis son el deterioro de las condiciones socioeconómicas, aumento de la pobreza, la desnutrición, y el débil apoyo político y económico. Actualmente se considera que un tercio de la población humana tiene Mycobacterium tuberculosis (2).

La tuberculosis peritoneal es un sitio poco común de la infección extrapulmonar causada por Mycobacterium tuberculosis (3). Representa el 11% de todas las formas extrapulmonares y el 0,5 % de todos los casos nuevos de tuberculosis (4).  En el Perú, se ha reportado que las formas extrapulmonares constituyen del 8 al 12% de todos los casos de TB y el compromiso del aparato digestivo puede variar entre 0,4 a 5% (4).

La forma de contagio es a través de saliva infectada, la diseminación hematógena de tuberculosis pulmonar o miliar activa, la ingestión de leche o alimentos contaminados y diseminación contigua de órganos adyacentes. La región ileocecal es el sitio más común de afectación intestinal (5).

Puede semejar una enfermedad neoplásica, infecciosa o inflamatoria intestinal. Por lo cual, sino se sospecha, el diagnóstico puede pasarse por alto o diferirse indefinidamente, repercutiendo en forma significativa en las tasas de morbilidad y mortalidad por dicha afección (4).

Se sospecha con niveles marcadamente elevados de CA 125, sin cambios en otros órganos, realizando biopsias de peritoneo, con documentación de granulomas necrotizantes y crecimiento de micobacterias en el cultivo (6).

Los síntomas y signos de enteritis tuberculosa son relativamente vagos e inespecíficos.  La presentación puede ser aguda, subaguda y crónica, con una presentación crónica de semanas a meses. El dolor abdominal crónico no específico es el síntoma más común, ocurre en el 80 a 90% de los pacientes.  La anorexia, fatiga, fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso, diarrea, estreñimiento o sangre en las heces pueden estar presentes (5). 

El estándar de oro para el diagnóstico es el crecimiento del cultivo de Mycobacterium en líquido ascítico o una biopsia peritoneal mientras que el frotis directo para la tinción de Ziehl-Neelsen tiene una sensibilidad de 0 a 6% (4).  El hallazgo más común por TAC es el engrosamiento mural concéntrico de la región ileocecal, con o sin dilatación del intestino proximal (5).

La adenosina deaminasa  tiene alta sensibilidad (100%) y especificidad (97 %), utilizando los valores de corte de 36 a 40 U/L (3) (2). Con valores mayores a 35U/L existe una probabilidad de 80% de tuberculosis peritoneal. La ADA en líquido ascítico es útil en el diagnóstico de peritonitis tuberculosa con cifras de sensibilidad y especificidad del 95% en un estudio reportado en Guayaquil (2).

En el estudio histopatológico los granulomas asociados con tuberculosis tienden a ser grandes y confluentes, a menudo con necrosis caseosa. Las úlceras son revestidas por histiocitos epiteloides agregados y se observa inflamación de la submucosa desproporcionada (5). 

El tratamiento de la tuberculosis intestinal  depende de la agudeza de la presentación y las complicaciones asociadas.  En presencia de obstrucción intestinal bucle cerrado, isquemia intestinal, perforación intestinal, hemorragia masiva, o peritonitis, la exploración quirúrgica de urgencia con el tratamiento específico se justifica.  Posteriormente, la terapia antituberculosa debe iniciarse una vez que el paciente se ha estabilizado a partir de la operación (5).

El retardo del diagnóstico se puede asociar con un aumento de la mortalidad. Una revisión de 60 pacientes con peritonitis tuberculosa reportó una tasa de mortalidad del 53% (3).


Conclusiones

En Ecuador no existen datos estadísticos específicos de tuberculosis intestinal. En los casos en los cuales la epidemiología muestra mayor riesgo de tuberculosis y se puede obtener especímenes de líquido peritoneal la prueba de ADA como parte del estudio de líquido peritoneal es de utilidad en la orientación diagnóstica. Ante la demora de un resultado histopatológico, que suele tomar una o varias semanas, el resultado de ADA evitaría el retraso en el tratamiento médico, con lo que mejora el pronóstico y disminuye  la morbi-mortalidad.


Bibliografía

1.

Alonso-Diego I, Abascal Amo A, Delgado Valdueza J, Salido S, Achalandavaso Boira M, Colmenarejo Garcia E, et al. TUBERCULOSIS INTESTINAL: UNA CAUSA INFRECUENTE DE ICTERICIA. 2014..

2.

García Huertas D, Escala Maccaferri A, Guerrero Cedeño M, Cevallos Orozco J. Utilización de la adenosin desaminasa (ADA) como parámetro en el diagnóstico de pacientes con tuberculosis extrapulmonar: Pleural, peritoneal y del SNC. Revista Medicina. 2002; 8(3).

3.

Byrnes V, Sanjiv C. Up to Date. [Online].; 2016 [cited 216 Mayo 16. Available from: https://www-uptodate-com.

4.

Ferrandiz Quiroz J, Paz V, Cabrera C. Enfermedad inflamatoria intestinal y tuberculosis intestinal. In Bussalleu Rivera A, Ramírez Ramos A, Tagle Arróspedi M, editors. Gastroenterologia. Lima: Impresiones Santa Ana S.A.C.; 2006. p. 256-274.

5.

Kee Song LM, Marcon N. Uo to date. [Online].; 2016 [cited 2016 Mayo 16. Available from: https://www-uptodate-com.

6.

Gomez-Aldana AJ. Tuberculosis peritoneal con niveles elevados de CA 125. Revista de la Facultad de Medicina. 2013 May; 61(3).


Notas de las autoras

[1] R3 Medicina Familiar Saludesa


Notas al pie

El esquema tiene dos fases: la fase inicial que dura aproximadamente 2 meses (50 dosis), en la que se administran diariamente (5 días por semana): isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. Y, posteriormente la fase de consolidación que tiene una duración de 4 meses (50 dosis), en la que se administran isoniacida y rifampicina durante 3 días a la semana.



DOI: http://dx.doi.org/10.23936/pfr.v0i2.158.g217

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