Auditoria Médica

PRÁCTICA FAMILIAR RURAL │Vol 1 │ No. 4 Marzo 2017 www.saludrural.org

 

Auditoria Médica y docencia en Medicina Familiar, un estudio antes y después en el Hospital de Pedro Vicente Maldonado.


Fausto Gady Torres, Carlos Troya, Sergio Carrasco

 

Resumen

Objetivo: Evaluar la intervención de Auditoria Medica en un grupo residentes de posgrado de Medicina Familiar.

Materiales y métodos: Se realizó un estudio exploratorio, en donde se incluyó una cohorte de médicos y fueron evaluados en un periodo de 6 meses. Se incluyeron 1060 revisiones de actuaciones clínicas y se aplicó el formulario de auditoria medica de terreno validado en Ecuador. La inclusión de casos fue aleatoria inicialmente y posteriormente intencionada, de acuerdo a los procesos de reauditoría, esto para garantizar mayor efectividad.

Resultados y discusión: Se revisaron cuentes principalmente ambulatorias, el nivel de conflictividad fue prácticamente nulo, existió aceptación del proceso de auditoria médica en un ambiente docente, el porcentaje de apelaciones fue bajo (menos del 0,5%) y la presentación de casos de interés genero reuniones proactivas, con alta madurez profesional y de discusión científica.

En la evaluación clínica, se inicia con un puntaje promedio de calidad de 70% y se finaliza con 88%. Se lograron mejoras en casi todos los campos, especialmente en manejo no farmacológico y Captación activa del riesgo de los pacientes. En el manejo legal de la información clínica, se parte de un puntaje alto (más del 90%) debido a que los formularios son electrónicos y tienen controles de registro.

Conclusiones: La tendencia observada es de mejoramiento, gracias a la personalización de las intervenciones por la administración del hospital, los residentes y Auditoria.

La aceptación del proceso por parte de los auditados es buena, gracias al enfoque cooperativo y no punitivo en un contexto académico.

Estos resultados son alentadores y confirman la validez, efectividad y eficiencia de los procesos de evaluación y monitoreo de la Calidad a través de Auditoria Medica integral en un medio docente. Es importante resaltar que el proceso debe ser continuo para lograr efectividad de la intervención.

Palabras clave

Auditoría médica, docencia, mejoramiento continuo, calidad

 

 

Introducción

Los sistemas de Garantía de Calidad en Salud son indispensables, la gestión a nivel de los establecimientos sanitarios es un reto, debe ser contextualizada y con lineamientos enfocados en el mejoramiento continuo de la calidad, para la intervención en el Hospital Pedro Vicente Maldonado, se utiliza una metodología adaptada de la supervisión participativa, modelizada con principios de garantía de calidad, mejora continua, no punitiva, construcción de competencias y excelencia 1–7, este proceso que ha sido validado en Ecuador y en múltiples instituciones públicas y privadas, se caracteriza por la redefinición del concepto clásico de la auditoria médica, con un cambio del imaginario medico de un proceso de control estricto evolucionándolo hacia un proceso cooperativo de mejoramiento de la calidad y en una herramienta para la toma de decisiones del gerente, la Auditoría Médica como se la plantea en esta intervención, tiene injerencia en todos los aspectos de la gestión 1,2,8–10.

El presente trabajo se desarrolló en el Hospital Docente Pedro Vicente Maldonado, ubicado en el cantón homónimo de Pichincha, el mismo que brinda servicios de salud a los habitantes de las zonas rurales del Nor-Occidente de Pichincha. Dicho hospital tiene como principales usuarios  de sus servicios a los beneficiarios del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social y del Seguro Social Campesino. Desde el año 2009 el hospital cuenta con un convenio con la Pontificia Universidad Católica de Quito a través del cual se participa en la formación de Médicos de Familia, con la finalidad de promover la anidación de los profesionales en las zonas rurales y mantener elevados niveles de calidad de atención de salud. El Hospital cuenta con una estructura docente que permite que los residentes participen en actividades autónomas y también actividades de atención supervisadas en consulta externa y hospitalización, de igual manera, existen ambientes de formación académica. Los residentes tienen rotaciones en hospitales y otras instituciones de salud de la ciudad de Quito en diferentes especialidades de acuerdo al su programa de postgrado y además cuentan con la rotación en el hospital de Pedro Vicente Maldonado.

Con la finalidad de favorecer la calidad de atención el hospital desarrolló algunas estrategias para brindar soporte a los residentes, una de ellas es atención médica supervisada por un médico tratante responsable de la consulta externa y hospitalización, así como la implementación de guías de práctica clínica desarrolladas por médicos de familia y socializadas entre los residentes a través de documentos físicos. Posteriormente se decidió involucrar el proceso de auditoria médica entre las estrategias docentes de la institución.

 

Objetivos 

Evaluar la intervención de Auditoria Medica en un grupo residentes de posgrado de Medicina Familiar.

 

Materiales y Métodos

Se realizó un estudio de intervención “Antes y después”, basados en criterios de calidad clínica y con procesos de monitoreo permanentes. Se incluyeron 1060 casos en un periodo de 6 meses, se tomaron los 2 primeros meses como una fase de diagnóstico (n=346) y los 4 meses subsiguientes como fase de intervención / resultados (n=714).

Instrumentalmente, se utilizó la guía de campo de auditoria de terreno, la misma que es eficiente ya que actúa como informe individual de auditoria, se registran en ella todos los problemas encontrados y las recomendaciones, así como las posibles apelaciones, además es un documento que evidencia la auditoria y es firmado por el auditor y un representante de los auditados. El instrumento fue desarrollado por Torres a partir de una base teórica política en Ecuador, se ha validado en terreno y ha demostrado ser eficiente y efectivo para evaluar la historia clínica. 11,12  Esta guía de campo tiene 2 partes que dan un puntaje, la pertinencia clínica y el riesgo legal. Cada una de ellas consta de varios ítems, los cuales están ponderados por la importancia que tengan. Al final se otorgará un peso a la parte clínica y otro al riesgo legal que en conjunto será el puntaje global de la auditoria de terreno realizada. La importancia de la ponderación radica en que el auditado tiene un documento objetivo de su evaluación y conocerá en que específicamente fue el error. Por lo tanto, tiene un referente para el proceso continuo de control.

 

Resultados

Descriptores de los casos

Se analizaron 1060 casos de atenciones sanitarias de residentes de Medicina Familiar del Hospital Pedro Vicente Maldonado, la mayoría correspondieron a atenciones de emergencia (60%), seguidas por atenciones hospitalarias clínicas y consulta externa (20 y 18%), las hospitalizaciones quirúrgicas representaron un 2%.

Intervención de auditoria médica en docencia de Medicina Familiar 

El proceso de auditoria medica se planteó como una estrategia de gestión de la calidad, al intervenir un grupo de estudiantes de Medicina Familiar, el nivel de conflictividad fue prácticamente nulo, quizás debido a que el componente de docencia de la estrategia de supervisión participativa se pudo desarrollar a su máxima capacidad.

Las ventajas de incluir gestión de calidad como una estrategia docente, radican en que el estudiante mira el aprendizaje desde casos reales y con aspectos técnicos, administrativos y legales que son parte natural de las evaluaciones de auditoria medica; se visualiza el control de calidad como un proceso más que aporta en el aprendizaje.

Análisis de pertinencia de todo el proceso

Se realizaron 2 tipos de análisis en esta intervención, el instrumento arrojó cumplimientos de indicadores individualmente, pero también realizó un análisis cuantitativo del puntaje (sobre 100 puntos) de la atención. El puntaje fue ponderado y respondió al instrumento de auditoria médica utilizado. Se analizó el comportamiento de los no cumplimientos por mes y se observó una tendencia hacia la disminución de los mismos conforme avanzó la intervención de auditoria médica, los aspectos de evaluación de la integralidad parten altos y tienen un mejoramiento importante.

Tabla 1: Porcentaje de incumplimientos por mes

  OCT NOV DIC ENE FEB MAR
CRITERIO CLÍNICO DE LA REFERENCIA
NO CUMPLE
7
3%
5
3%
10
6%
6
3%
7
5%
4
2%
CUMPLE
194
140
157
204
145
181
DOCUMENTACIÓN DE LA REFERENCIA
NO CUMPLE
11
5%
14
10%
15
9%
14
7%
0
0%
0
0%
CUMPLE
190
131
152
196
152
185
DIAGNOSTICO PERTINENTE
NO CUMPLE
48
24%
18
12%
50
30%
46
22%
22
14%
39
21%
CUMPLE
153
127
117
164
130
146
TRATAMIENTO PERTINENTE
NO CUMPLE
55
27%
28
19%
53
32%
47
22%
28
18%
26
14%
CUMPLE
146
117
114
163
124
159
MEDICINAS PERTINENTES
NO CUMPLE
54
27%
8
6%
50
30%
43
20%
18
12%
22
12%
CUMPLE
147
137
117
167
134
163
IMAGEN PERTINENTE
NO CUMPLE
20
10%
12
8%
31
19%
17
8%
6
4%
10
5%
CUMPLE
181
133
136
193
146
175
LABORATORIO PERTINENTE
NO CUMPLE
35
17%
11
8%
34
20%
32
15%
11
7%
6
3%
CUMPLE
166
134
133
178
141
179
PRESCRIPCIÓN COMPLETA
CUMPLE
49
24%
1
1%
23
14%
49
23%
49
32%
37
20%
NO CUMPLE
152
144
144
161
103
148
USO DE GENÉRICOS EN PRESCRIPCIÓN
CUMPLE
106
53%
97
67%
34
20%
37
18%
0
0%
4
2%
NO CUMPLE
95
48
133
173
152
181
MANEJO NO FARMACOLÓGICO
CUMPLE
97
48%
113
78%
102
61%
67
32%
13
9%
20
11%
NO CUMPLE
104
32
65
143
139
165
CAPTACIÓN ACTIVA DE RIESGOS
CUMPLE
90
45%
109
75%
90
54%
77
37%
19
13%
29
16%
NO CUMPLE
111
36
77
133
133
156

Se analizó también el comportamiento del puntaje de auditoria médica, encontrando que el promedio de inicio fue menor que el de los meses finales, lo que indica un mejoramiento en el proceso de atención, esa tendencia fue significativa (p = 0.0000)

Tabla 2: Análisis de puntajes porcentuales de la calidad de la atención

 
Obs
Medias
Desviación estándar
Min
25%
Mediana
75%
Max
Modo
1. OCTUBRE
201
70,9241
19,774
15
58
73,25
88
100
88
2. NOVIEMBRE
145
67,6793
15,0144
30,25
61
64
81,75
100
64
3. DICIEMBRE
167
68,7994
20,5127
19
51
70
88
100
100
4. ENERO
210
77,7536
18,4942
10
66
79,25
93
100
100
5. FEBRERO
152
88,426
16,2772
30,75
82
91,25
100
100
100
6. MARZO
183
88,4194
14,4339
21,25
81
91,25
100
100
100

Evaluación antes y después: Análisis categórico de los indicadores

Se analizaron los ítems evaluados en el terreno y se observó que exceptuando uno, todos tuvieron mejoría medidos como la diferencia del porcentaje de incumplimiento de la fase de diagnóstico versus la fase pos intervención, los valores de mejoría muy bajos corresponden a indicadores que fueron óptimos desde el inicio. Vale la pena recalcar que las variables relacionadas con atención integral tuvieron mayor mejoría que las otras, esto quizás debido a la característica de los postgradistas.

Tabla 3: Evaluación de ítems evaluados según pre o post intervención

 
Diagnostico
Post intervención
DIFERENCIA DE PORCENTAJES
CRITERIO CLÍNICO DE LA REFERENCIA NO CUMPLE
12
3%
11
3%
0,2%
CUMPLE
334
326
DOCUMENTACIÓN DE LA REFERENCIA NO CUMPLE
25
7%
0
0%
7,2%
CUMPLE
321
337
DIAGNOSTICO PERTINENTE NO CUMPLE
66
19%
61
18%
1,0%
CUMPLE
280
276
TRATAMIENTO PERTINENTE NO CUMPLE
83
24%
54
16%
8,0%
CUMPLE
263
283
MEDICINAS PERTINENTES NO CUMPLE
62
18%
40
12%
6,0%
CUMPLE
284
297
IMAGEN PERTINENTE NO CUMPLE
32
9%
16
5%
4,5%
CUMPLE
314
321
LABORATORIO PERTINENTE NO CUMPLE
46
13%
17
5%
8,3%
CUMPLE
300
320
PRESCRIPCIÓN COMPLETA NO CUMPLE
50
14%
86
26%
-11,1%
CUMPLE
296
251
USO DE GENÉRICOS EN PRESCRIPCIÓN NO CUMPLE
203
59%
4
1%
57,5%
CUMPLE
143
333
USO DE ESTÁNDAR DE EVOLUCIÓN NO CUMPLE
4
1%
1
0%
0,9%
CUMPLE
342
336
MANEJO NO FARMACOLÓGICO NO CUMPLE
210
61%
33
10%
50,9%
CUMPLE
136
304
CAPTACIÓN ACTIVA DE RIESGOS NO CUMPLE
199
58%
48
14%
43,3%
CUMPLE
147
289
POLIFARMACIA NO CUMPLE
285
82%
270
80%
2,3%
CUMPLE
61
67

Estas diferencias de porcentajes nos permiten visualizar una mejora gracias a la intervención, se realiza una regresión logística para mirar la significancia e influencia de dichos indicadores analizados y encontramos que los relacionados a integralidad tienen la fuerza de asociación más alta (OR) y son inferenciables.

Tabla 4: Análisis inferencial de indicadores

 
Wald
Sig.
OR
95% C.I.
Inferior
Superior
CRITERIO CLÍNICO DE LA REFERENCIA
,977
,323
,424
,077
2,326
DIAGNOSTICO PERTINENTE
,022
,883
,949
,470
1,915
TRATAMIENTO PERTINENTE
5,054
,025
,355
,144
,876
MEDICINAS PERTINENTES
,231
,631
1,245
,509
3,048
IMAGEN PERTINENTE
,146
,703
1,256
,389
4,058
LABORATORIO PERTINENTE
8,433
,004
4,115
1,584
10,692
PRESCRIPCIÓN COMPLETA
10,075
,002
,341
,176
,663
USO DE GENÉRICOS EN PRESCRIPCIÓN
73,628
,000
166,243
51,700
534,559
MANEJO NO FARMACOLÓGICO
63,346
,000
10,303
5,801
18,298
CAPTACIÓN ACTIVA DE RIESGOS
33,924
,000
5,631
3,148
10,072
POLIFARMACIA
6,042
,014
2,606
1,214
5,592

Evaluación antes y después: Análisis del puntaje de auditoria

Se encontró una mejoría de 18 puntos desde al diagnóstico a la post intervención, esta diferencia fue significativa y evidencia la efectividad del proceso de calidad.  

Gráfico 1: Puntaje de auditoria comparado entre diagnostico e intervención

 
Obs
Medias
Desviación estándar
Min
25%
Mediana
75%
Max
Modo
Prueba T
Diagnostico
346
69,5643
17,9816
15
58
70
82
100
70
0,0000
Post intervención
335
88,4224
15,2744
21,25
81
91,25
100
100
100

Discusión Los procesos de Auditoría Médica en Ecuador se han desarrollado en algunos subsistemas públicos y privados, el sector público ha tenido desarrollos heterogéneos en sus diferentes subsistemas, sin embargo, con la Red Publica en Salud y el Tarifario del Sistema Nacional de Salud existe una oportunidad de disminuir esa variabilidad.

Varios autores han coincidido que las intervenciones basadas en retroalimentación y que involucren actividades de docencia han dado resultados pequeños a moderados 13–19, incluso a nivel de terapia profesional a pacientes en el campo de la salud mental ha sido documentado, lo cual es coherente con la intervención que realizamos desde dos puntos de vista, el primero con el mejoramiento significativo en 6 meses de proceso y la nula conflictividad en el desarrollo del mismo. Paton ha demostrado que el simple hecho de tener datos e indicadores no ha generado mejoras sustanciales en calidad 20, Zhele propone que los cambios deben incidir en el comportamiento de los profesionales directamente 21 lo cual es coherente con la preocupación de varios investigadores sobre la no utilización de Guías Clínicas 22–24, en el estudio realizado, los indicadores son una parte del proceso, sin embargo, la mejora continua analizada antes y después es clave para la evolución de la gestión de la calidad.

La calidad de un proceso de auditoria medica se ve facilitado en un ambiente académico, se había analizado como un proceso de gestión clínica 25, sin embargo existe mucha evidencia de como la auditoria influye en ambientes académicos, directa e indirectamente 26–31, esto se da por varias razones: el ambiente académico en si, la visión del proceso de auditoria como una herramienta de aprendizaje, la evidencia de mejora con las intervenciones a manera de resolución de problemas; por lo tanto debería validarse la eficiencia del proceso para ser incluido en espacios de docencia de manera formal.

Las debilidades del proceso radican en la poca interoperabilidad de los sistemas informáticos, que incrementa el tiempo de revisión de los expedientes clínicos, además, que el proceso de auditoria médica no está incluido formalmente en los posgrados, sino que dependen de la gestión del tomador de decisiones de cada establecimiento de salud.

 

Conclusiones

La tendencia observada en todos los análisis (por fases o por meses), en general es de mejoramiento, incluso en aquellos ítems en los cuales se partía de una línea de base satisfactoria, esto se debe a la personalización de las intervenciones por la administración del hospital, los residentes y Auditoria, respondiendo a una intención de contextualización.

La aceptación del proceso por parte de los auditados es buena, la ausencia de conflictos es un indicador, aunque también se demuestra ausencia de apatía por la activa participación en procesos de discusiones de casos, esto se facilita por el ambiente de docencia y también a la natural adaptación del enfoque cooperativo y no punitivo de la estrategia de auditoria médica.

Este proceso de auditoría resultó más efectivo ya que además de cumplir el objetivo de mejoramiento de la calidad, incidió en un proceso académico y generó una cultura de calidad desde la formación temprana de médicos familiares.

Estos resultados son alentadores y confirman la validez, efectividad y eficiencia de los procesos de evaluación y monitoreo de la Calidad a través de Auditoria Medica integral en un medio docente. Es importante resaltar que el proceso debe ser continuo para lograr efectividad de la intervención.

 

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DOI: http://dx.doi.org/10.23936/pfr.v0i4.171.g232

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