Sindrome de fragilidad

PRÁCTICA FAMILIAR RURAL │Vol 1 │ No. 5 │Julio 2017 www.saludrural.org

 

Evaluación del Mini Cog comparado con el mini examen del estado mental modificado utilizado por el Ministerio de Salud Pública para tamizaje de deterioro cognitivo en el primer nivel de atención en la parroquia de Yaruquí.


Flora Torres

 

Resumen:

En el primer nivel de atención es necesaria una herramienta de tamizaje eficaz y de corta duración para detectar deterioro cognitivo en la población adulta mayor y de esta manera tratar de enlentecer su progresión y evitar riesgos a los que se exponen las personas que poseen esta patología.

Objetivo: Determinar la validez diagnóstica del Mini Cog comparado con el Mini Examen del Estado Mental Modificado usado por el Ministerio de Salud Pública para el tamizaje de deterioro cognitivo en adultos mayores captados por personal del Centro de Salud de Yaruquí, en el periodo comprendido de septiembre a noviembre del 2016. 

Materiales y métodos: Se trata de un estudio para validación de pruebas diagnósticas.  Se designaron a los participantes bajo muestreo aleatorio simple y fueron elegidos para el estudio quienes cumplieron con los criterios de inclusión, con una muestra total de 174 participantes.  Cada test rápido: Mini Cog y Mini Examen del Estado Mental Modificado-MSP fue comparado con el test de MoCA, considerado el estándar de oro.

Resultados: participaron en el estudio un total de 174 pacientes.  El 77 % de la muestra corresponde a ancianos jóvenes, 19,5% a ancianos mayores y el 37, 9 % a ancianos avanzados.  El 63,8% fueron mujeres y 36,2 % hombres. La prevalencia de deterioro cognitivo fue del 74,1% determinada por el test de MoCA.  De los cuales el 82,4% son ancianos mayores y tienen educación primaria incompleta.

El Mini Cog tuvo una sensibilidad del 76.7%, especificidad del 91.1 %, un VPP de 96.1 %, un VPN de 57.7%, CPP de 8.63 y CPN de 0.26.  El Mini Examen del Estado Mental Modificado-MSP tuvo una sensibilidad del 9.3%, una especificidad del 100%, un VPP de 100%, un VPN de 27.8% y CPN de 0.9. 

Conclusiones: Al comparar el estándar de oro MOCA en la detección de deterioro cognitivo versus el Mini Cog y el Mini Examen del Estado Mental Modificado del MSP, se logró determinar que el Mini Cog tiene una mejor aproximación diagnóstica que el  test actualmente aplicado.

Palabras Claves: Deterioro cognitivo, MOCA, Mini Cog, Mini Examen del Estado Mental Modificado.

Abstract

At the first level of care, an effective and short-term screening tool is needed to detect cognitive impairment in the adult population and thus try to slow its progression and avoid risks for them.

Objective: To determine the validity of the Mini Cog compared to the Mini Modified Mental State Examination used by the Ministry of Public Health for the screening of cognitive impairment in older adults taken by staff from the Yaruquí Health Center in the period from September to November 2016.

Materials and methods: This is a study for the validation of diagnostic tests. Participants were designated under simple random sampling and were selected for the study who met the inclusion criteria, with a total sample of 174 participants.  Each rapid test: Mini Cog and Mini Modified Mental State Examination-MSP was compared to the MoCA test, considered the gold standard.

Results: A total of 174 patients participated in the study. 77% of the sample corresponds to young elderly, 19.5% to seniors elderly and 37.9% to advanced elderly. The 63.8% were women and 36.2% were men. The prevalence of cognitive impairment was 74.1% as determined by the MoCA test. Of these, 82.4% are seniors elderly and have incomplete primary education. The Mini Cog had a sensitivity of 76.7%, a specificity of 91.1%, a PPV of 96.1%, a NPV of 57.7%, LR+ of 8.63 and LR- of 0.26. The Mini Modified Mental State Examination-MSP had a sensitivity of 9.3%, a specificity of 100%, a PPV of 100%, a NPV of 27.8% and an LR- of 0.9.

Conclusions: When comparing the MOCA gold standard in detecting cognitive impairment versus the MINI COG and the Modified Mental State Mini Examination of MSP, it was determined that the MINI COG has a better diagnostic approximation than the currently applied test.

 

Introducción

Una persona es considerada "mayor" cuando alcanza la edad de 60-65 años, independientemente de su historia clínica y situación particular.  Se estima que el número de personas de edad avanzada en el mundo aumentará en un 21% en los próximos 50 años.  En el Ecuador, según el censo del 2010 existen 986 294 adultos mayores a nivel nacional y se estima un crecimiento poblacional, llegando a 1.310.297 en el 2020. (1) (2) (3) (4)

Asociado al envejecimiento, el organismo humano sufre cambios de tipo estructural y funcional con variaciones en el desempeño cognitivo. El deterioro cognitivo leve y la demencia son conceptos similares, sin embargo es importante su diferenciación en relación a la alteración de la funcionalidad.  El primero se caracteriza por el deterioro de la memoria, la atención y la función cognitiva que está más allá de lo que se espera según la edad y el nivel educativo.  Por su parte la demencia es considerada como un síndrome de diversa etiología que implica alteración de las funciones cognitivas, especialmente de la memoria, que afecta a la situación funcional, interfiriendo en las actividades habituales y provocando una importante dependencia familiar y social.   (5) (8) (9) (10)  (3) (11)

La prevalencia de deterioro cognitivo leve se encuentra entre el 3 y 53%, aproximadamente el doble que en la demencia.  En Ecuador según datos del INEC, reporta que el deterioro cognitivo se presenta a nivel nacional en la población adulta mayor en un 42%.   (3) (12) (13) (10) (14)

Por lo mencionado, el diagnóstico temprano es fundamental y juega un rol preponderante en el manejo y pronóstico de los adultos mayores; cuyos beneficios se orientan a: intervención farmacológica y psicosocial oportuna con el objetivo de retrasar la progresión de la enfermedad, ayudar en la toma de decisiones, contribuir a la reducción de costos sanitarios.  En el primer nivel de atención en más de la mitad de los pacientes con deterioro cognitivo o demencia, éstas patologías no son identificadas y en el caso de ser identificadas muchas de ellas no son documentadas.  (15) (16)

Las pruebas de cribado o tamizaje representan el paso inicial en la detección de deterioro cognitivo.  Se han evaluado múltiples instrumentos a nivel de atención primaria y de especialidad.  El test ideal debiera reunir un conjunto de características, tales como: validez elevada, brevedad, simplicidad y facilidad tanto en su aplicación como en su evaluación, aplicable en analfabetos, adaptable transculturalmente, flexible y de uso libre. (17) (16) (18) (19)

A nivel mundial el instrumento más utilizado es el Mini Examen del Estado Mental (MMSE), con traducción y validación en varios idiomas.  Aunque investigaciones han demostrado su baja sensibilidad en el diagnóstico de deterioro cognitivo leve.  Existen otras herramientas que permiten identificar mejor DCL, siendo ésta el test de Evaluación Cognitiva Montreal (Montreal Cognitive Assessment / MoCA), el cual desde sus inicios fue concebido para evaluar las disfunciones cognitivas leves.  Éste presenta mayor sensibilidad en la detección de cambios cognitivos en las poblaciones de adultos mayores.  Sus principales desventajas son el tiempo destinado a su realización, que es superior a 10 minutos y el no poder ser usado en población analfabeta.  Se han estudiado otros instrumentos, con altos niveles de sensibilidad y especificidad, uno de ellos es el Mini Cog, considerado una herramienta de evaluación de deterioro cognitivo de fácil aplicación, con un tiempo de duración de 2 a 4 minutos y que según algunos estudios no necesita de escolaridad para su utilización.  Presenta, además, una sensibilidad del 91% y especificidad 86% en revisiones sistemáticas.  (20) (21) (22)  (17) (23) (24) 

En el Ecuador el Ministerio de Salud en su normativa de la atención al adulto mayor elaborado en el año 2010, establece como escala para deterioro cognitivo al Mini Examen del Estado Mental Modificado que consta en la hoja SNS-MSP /HCU FORM057/ 2010.  No obstante, a nivel del país no existen estudios sobre su validez diagnóstica para la detección de deterioro cognitivo.  (25)

Tomando en cuenta estos antecedentes y la falta de estudios que avalen la utilización del Mini Examen del Estado Mental Modificado, decidimos realizar un estudio de validación de pruebas diagnósticas. Donde comparamos la validez para determinar deterioro cognitivo de los test rápidos: Mini Cog versus el Mini Examen del Estado Mental Modificado, en relación con el estándar de oro, el test de MoCA.

La hipótesis del estudio fue que el Mini Cog, por su alta sensibilidad, especificidad y corto tiempo de aplicación, es superior en la identificación de adultos mayores con deterioro cognitivo en relación al Mini Examen del Estado Mental Modificado-MSP.

 

Metodología

En un estudio para validación de pruebas diagnósticas. La muestra estuvo conformada por un total de 174 pacientes seleccionados mediante muestreo aleatorio simple, que cumplieron con los criterios de inclusión (adultos mayores a partir de 65 años de edad, pacientes que reciban atención del Centro de Salud de Yaruquí, pacientes atendidos en el periodo de septiembre a noviembre del 2016).  Los criterios de exclusión fueron: analfabetos y nivel de instrucción menor a 3 años de primaria, falta de autorización por parte del paciente, adultos mayores con diagnóstico actual de depresión, discapacidad intelectual, hospitalización o enfermedad aguda en el mes previo a la evaluación.

A cada paciente se le solicitó el consentimiento informado y se les aplicó un formulario orientado a la recolección de sus datos de filiación, seguido de la aplicación de las tres herramientas para evaluación de deterioro cognitivo: Mini Cog, Mini Examen del Estado Mental Modificado, formulario SNS-MSP/HCU-form057/2010 – MSP, Montreal Cognitive Assessment, MoCA (prueba de oro).

 

Análisis estadístico

Los datos obtenidos fueron recolectados en un formulario junto con los resultados de las tres pruebas de tamizaje de deterioro cognitivo e ingresados a una matriz de Excel.  El análisis estadístico de la base de datos se realizó con el programa SPSS.  Las variables cualitativas se midieron mediante valores absolutos y relativos.  Estos cálculos permitieron definir la probabilidad (p), para señalar si la diferencia fue estadísticamente significativa, cuando p sea menor de 0,05 y no estadísticamente significativamente cuando p sea mayor a 0,05.  Se utilizó la curva de Característica Operativa del Receptor (ROC) con la obtención de verdaderos positivos, verdaderos negativos, falsos positivos, falsos negativos, sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo, cociente de probabilidad positivo y negativo.

 

Resultados

Los pacientes incluidos en el estudio se encontraban entre los 65 y 96 años, con una media de 71,64 años. De los cuales 77% corresponde a ancianos jóvenes, el 19,5% a ancianos mayores y el 3,4% a ancianos avanzados. Siendo el 63,8% masculinos y el 36, 2% femeninos.  Con respecto al estado civil el 50,6% son casados, el 28,2% viudos, el 10,3% divorciados, el 6,3% solteros y el 4,6% están en unión libre. En cuanto al estado laboral el 78,7%, la mayoría, no trabajan; mientras que el 21.3% restantes si lo hacen. Respecto al nivel de instrucción el 68,4% de adultos mayores tiene primaria incompleta y apenas el 3% terminaron la educación superior.

Al aplicar el test de MoCA, considerado en el estudio como el estándar de oro, se observa que el 74,1% tienen deterioro cognitivo mientras que solo el 25.9% no presentan la alteración, con el Mini Cog se detectó deterioro cognitivo en el 59.2% y el Mini Examen del Estado Mental Modificado-MSP, identificó deterioro cognitivo en el 6,9%, mientras que en el 93,1% no lo hizo (Tabla 1).

Tabla 1  Prevalencia de deterioro cognitivo según la prueba aplicada.

Prevalencia de deterioro cognitivo según la prueba aplicada

DETERIORO COGNITIVO MOCA

Con deterioro cognitivo

Sin deterioro cognitivo

Total

MINI COG

Con deterioro cognitivo

Recuento

99

4

103

% del N de la columna

76.7%

8.9%

59.2%

Sin deterioro cognitivo

Recuento

30

41

71

% del N de la columna

23.3%

91.1%

40.8%

MINI EXAMEN ESTADO MENTAL MODIFICADO MSP

Con deterioro cognitivo

Recuento

12

0

12

% del N de la columna

9.3%

0.0%

6.9%

Sin deterioro cognitivo

Recuento

117

45

162

% del N de la columna

90.7%

100.0%

93.1%

Total

Recuento

129

45

174

% del N de la columna

100.0%

100.0%

100.0%

En cuanto a duración de las pruebas, para el test de MOCA se requiere más de 10 minutos, con un promedio de tiempo de 12 minutos 26 segundos; mientras que las otras dos tardan menos de 5 minutos, el Mini Examen del Estado Mental Modificado-MSP con un promedio de tiempo de 2 minutos 19 segundos y el MINI COG con 2 minutos 58 segundos.

En el análisis multivarial, respecto al test de MoCA, de los pacientes con deterioro cognitivo, el 72,80 % son ancianos jóvenes, 22,40% son ancianos mayores y 4,6% son ancianos avanzados. Igualmente en referencia al estándar de oro, existe mayor prevalencia de deterioro cognitivo en el sexo femenino con un 62%, en los casados con un 51% y en los que no trabajan con un 83%.

Se aprecia que en los tres test, MoCA 75%, Mini Cog 75,7% y Mini Examen del Estado Mental Modificado 83%, el mayor porcentaje de deterioro cognitivo se encontró en personas con primaria incompleta.

Además del 100% de pacientes con deterioro cognitivo detectados por MoCA, el Mini Cog detecta al 76.7%, mientras que el Mini Examen del Estado Mental Modificado-MSP tan solo lo hace al 9.3% (tabla 1).

Sensibilidad, especificidad, valores predictivos y curva ROC

El Mini Cog tuvo una sensibilidad del 76.7% (IC 95% entre 68.7% a 83.2%), especificidad del 91.1 %,( IC 95% entre 79.35 a 96.5%); un VPP de 96.1 % (IC 95% entre 90.4 a 98.5%) y un VPN de 57.7% (IC 95% entre 46.2% a 68.5%).  Los coeficientes de probabilidad de la prueba con Mini Cog, tiene un valor de CPP + 8.63 y un CPN- 0.26.

El Mini Examen del Estado Mental Modificado-MSP tuvo una sensibilidad del 9.3%,(IC 95% entre 5.4% a 15.6%), una especificidad del 100% (IC 95% entre 92.1% a 100%), un VPP de 100% (IC 95% entre 75.7% a 100%),   y un VPN de 27.8% (IC 95% entre 21.5 a 35.1%). El coeficiente de probabilidad positivo es un valor negativo, en cuanto al coeficiente de probabilidad negativo el valor es de 0.91.

En la Curva ROC, la estimación puntual del área bajo la curva es de 0.882 para el MINI COG y 0.767 para el Mini Examen del Estado Mental Modificado-MSP. El error estándar de esa estimación es 0.026 y 0.36 para los dos test respectivamente. (Grafico1)

 

Al cruzar los resultados del Mini Examen del Estado Mental Modificado-MSP con los del MINI COG, se obtiene que el 6,3% de las pacientes tienen una relación entre sí, y el 52,9% no tiene ninguna relación entre las herramientas utilizadas (Tabla 2). Según la hipótesis planteada en la investigación la probabilidad de correlaciones de Chi-cuadrado de Pearson el (P-valor=0,014), es estadísticamente significativo por lo tanto se acepta la hipótesis Ha, y se rechaza Ho.  Donde el Mini Cog es una herramienta de tamizaje que presenta mayor validez diagnóstica en la identificación de adultos mayores con deterioro cognitivo.

Tabla 2. Tabla Cruzada entre MINI COG versus Mini Examen Estado Mental Modificado-MSP

MINI COG versus Mini Examen Estado Mental Modificado-MSP

MINI EXAMEN ESTADO MENTAL MODIFICADO- MSP

Total

Con deterioro cognitivo

Sin deterioro cognitivo

 

MINI COG

Con deterioro cognitivo

Recuento

11

92

103

% del total

6,3%

52,9%

59,2%

Sin deterioro cognitivo

Recuento

1

70

71

% del total

0,6%

40,2%

40,8%

Total

Recuento

12

162

174

% del total

6,9%

93,1%

100,0%

 

Discusión

El deterioro cognitivo es un problema relativamente común debido al incremento de la población adulta mayor a nivel mundial.  Sin embargo, es pobremente diagnosticado en el primer nivel, posiblemente por el déficit de conocimientos y la falta de aplicación de test cognitivos breves. (43)

Se estima que a nivel mundial hay 40 millones de personas que padecen demencia y que al año se reportan 8 millones de nuevos casos.  A los 65 años de edad la posibilidad de tener demencia está entre el 5 y 10 %, duplicándose cada 5 años luego de los 75 años y llegando hasta el 50% pasado los 90 años; mientras que la prevalencia de deterioro cognitivo leve se encuentra entre el 3 y 53%, aproximadamente el doble que en la demencia.  En el Ecuador se estima una prevalencia de deterioro cognitivo en la población adulta mayor del 42%. (12) (13) (10) (14)

El test de MOCA que es el estándar de oro, encontró una prevalencia de deterioro cognitivo del 74,1%, superior a la estadística nacional e internacional, situación que posiblemente se encuentra asociada a que el estudio fue realizado en una área rural. Un estudio previo de Costa Rica demostró igualmente una correlación entre mayor prevalencia de deterioro cognitivo y residencia en zona rural, donde el deterioro cognitivo alcanzó un 68.7%. (44) (45) (46)

La mayor prevalencia de deterioro cognitivo pertenece a ancianos jóvenes, lo cual no coincide con lo descrito en la bibliografía previamente analizada, pero que podría deberse a que la mayoría de participantes son ancianos jóvenes, con un 83,8%.  Sin embargo, si analizamos el deterioro cognitivo por grupos etarios observamos que del total de ancianos jóvenes la mayoría no presenta deterioro cognitivo, mientras que en los ancianos mayores el mayor porcentaje tienen deterioro cognitivo y el total de ancianos avanzados presentan esta enfermedad.  Al ser interpretado de esta manera, coincide con la bibliografía de que a mayor edad mayor prevalencia de deterioro cognitivo.

Así mismo, se encontró una mayor prevalencia de deterioro cognitivo en el sexo femenino con un 62%.  En relación a revisiones realizadas, se asocia al mejor desempeño de los hombres en varias áreas cognitivas como el lenguaje, semántica, habilidades visuoespaciales y memoria episódica. En nuestro país según datos del INEC reporta que el deterioro cognitivo se presenta en un 42%, de los cuales son hombres 16,3% y mujeres 25,7% y a nivel de la capital Quito en un 31,8% subdividido en hombres 8,1% ymujeres 23,7%, que coincide con los resultados obtenidos (12) (47) (48)

De los participantes con deterioro cognitivo, el 51% eran casados, el 30% eran viudos y el 6,2% eran solteros, coincidiendo parcialmente con un estudio realizado en la población de China donde se identificó mayor riesgo de la enfermedad en las personas solteras y viudas. Creemos que las diferencias se deben a que la mayor parte de los participantes en el estudio se encontraban casados. (49) (50)

Se obtuvo mayor prevalencia de deterioro cognitivo en la población que no trabaja, la cual es de 83%; que podría asociarse a varios factores: disturbios que perjudiquen el funcionamiento laboral provocado por el deterioro cognitivo, a la percepción de trabajo únicamente como el formal o a que la mayor población está jubilada en la edad de la población estudiada. Se buscó la asociación entre el deterioro cognitivo y el trabajo; para esto se realizó prueba de significancia con el test de MoCA, se encontró un p< 0,05 lo que es estadísticamente significativo. Se calculó el riesgo relativo y este es mayor de 1 por lo que podemos considerar que el no trabajar es un factor de riesgo para tener deterioro cognitivo.  (51)

Se pudo constatar una asociación con el deterioro cognitivo y el bajo nivel de escolaridad, que coincidió en los tres test, donde las personas con primaria incompleta presentaron más deterioro cognitivo: MoCA 75%, Mini Cog 75,7% y Mini Examen del Estado Mental Modificado-MSP 83%, que se relaciona con otros estudios revisados en la bibliografía en donde se identifica como factor protector un alto nivel de instrucción. (52)

Se valoró el tiempo empleado en aplicar cada uno de los test y se determinó que el Mini Examen del Estado Mental Modificado-MSP es más rápido que el Mini Cog.  Ambas poseen un tiempo de realización menor a 5 minutos; sin embargo, el Mini Cog tiene una mayor sensibilidad y especificidad.

El Mini Cog tuvo la capacidad de identificar correctamente deterioro cognitivo en un 76,7% y adultos mayores sanos en un 91,1%, según sus valores de sensibilidad y especificidad.  Lo que indica que al obtener un test positivo existe una alta probabilidad de que la persona esté enferma.  En éste contexto, en el ámbito clínico son de mayor relevancia los valores predictivos.   El VVP de 96.1% obtenido en el Mini Cog muestra que existe una alta probabilidad de que la persona con resultado positivo en el test, realmente tenga la enfermedad y su VPN de 57.7% que existe una probabilidad relativamente baja de que el individuo con el test negativo verdaderamente esté sano.  Sin embargo, es importante tomar en cuenta que los valores predictivos se ven alterados en relación a la prevalencia existente.  En el estudio la prevalencia es alta por lo que el VPP tiende a elevarse y el VPN a bajar.  Existen los cocientes de probabilidad, con la ventajas de: no depender de la prevalencia y nos permite determinar la utilidad de las pruebas.  El Mini Cog con un CPP: 8.63 y un CPN: 0.26, indica que tiene una moderada utilidad clínica.

El Mini Examen del Estado Mental Modificado-MSP tuvo una baja capacidad de identificar la patología, con una sensibilidad del 9.3%.  Se encuentra un VPP del 100% que permite interpretar que en los pacientes que se aplique el test se puede confirmar la enfermedad cuanto el resultado sea positivos, pero su VPN de 27.8% sugiere que en los pacientes con un test negativo no se puede excluir el deterioro cognitivo, requiriéndose otras pruebas de confirmación.   Por otra parte solo se pudo evaluar el CPN porque el valor de CPP sale negativo y no es posible su interpretación.  El CPN fue de 0.91, lo que significa que no hay utilidad clínica en el uso de éste test.

Cuando se evalúa el estado cognitivo de los adultos mayores es indispensable tener disponible en los primeros niveles de atención de salud, herramientas que sean útiles y fáciles de aplicar, con alta sensibilidad y especificidad y que sean rápidas en su aplicación debido al corto tiempo destinado a la consulta externa.

En el estudio se confirmó que el Mini Cog tiene una mejor validez diagnóstica en la identificación de deterioro cognitivo con una p = 0,014, lo que es estadísticamente significativo, comparado con el Mini Examen del Estado Mental Modificado utilizado actualmente por el MSP.  Además, respecto a los coeficientes de probabilidad el Mini Cog es moderadamente útil en relación al Mini Examen Mental Modificado que según el estudio no presenta utilidad en el ámbito clínico.  Recomendándose en el primer nivel de atención la sustitución del test actualmente utilizado.

El análisis ROC determinó que el Mini Cog se encuentra más cerca de la excelencia, porque el área bajo la curva (AUC) está cerca de la unidad.  Además, sugiere que al aumentar los puntos de corte de los test estudiados mejoraría su validez diagnóstica.

Al ser pequeña la población investigada es necesario que se realicen estudios de mayor impacto a nivel nacional para determinar la verdadera prevalencia de deterioro cognitivo, establecer si realmente en nuestro medio la residencia rural se asocia a riesgo de deterioro cognitivo y confirmar la validez nula del Mini Examen del Estado Mental Modificado-MSP en la detección de deterioro cognitivo. 

También es importante determinar la reproducibilidad de la prueba, lo que permitiría sustentar de mejor manera los resultados obtenidos en el estudio.

 

Conclusiones

Al comparar el estándar de oro MOCA en la detección de deterioro cognitivo versus el Mini Cog y el Mini Examen del Estado Mental Modificado del MSP, se logró determinar que el Mini Cog tiene una mejor validez diagnóstica que el  test actualmente aplicado, con un tiempo de duración de menos de 5 minutos. Por lo que se comprobó la hipótesis planteada.

Sin embargo es necesaria la realización de estudios nacionales de mayor impacto, que permitan extrapolar a la población general los resultados obtenidos y se logre identificar la mejor prueba para tamizaje de deterioro cognitivo en adultos mayores.

 

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DOI: http://dx.doi.org/10.23936/pfr.v0i5.180.g234

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