prevencion del consumo problematico de alcohol

PRÁCTICA FAMILIAR RURAL │Vol 2 │ No. 6 │Noviembre 2017 www.saludrural.org

 

Elementos para el desarrollo de estrategias rurales de prevención del consumo problemático de alcohol entre adolescentes


Leonardo Biolatto

 

 

RESUMEN

Esta investigación tuvo como objetivo general identificar y describir los elementos básicos que una estrategia para la promoción de la salud con incidencia en la prevención del consumo problemático de alcohol en adolescentes debe reunir para ser viable en contextos rurales. Para ello se realizó un estudio cualitativo relevando la evidencia bibliográfica disponible sobre la efectividad de las estrategias de prevención del consumo problemático de alcohol de adolescentes. Como resultado, se identificaron los elementos básicos que una estrategia de este tipo debiese tener: enfoque de educación para la salud psicosocial, intersectorialidad, trabajo con las familias, coordinación Local-Provincia-Nación, contextualización, y creación de un cuerpo legislativo acorde. En base a ello, se propone un bosquejo de pasos a seguir en una estrategia de este tipo para la promoción de la salud con adolescentes, con incidencia en el consumo problemático de alcohol, contextual a los medios locales caracterizados como comunidades pequeñas o rurales.

Palabras clave: adolescente, alcoholismo, promoción de la salud, estrategias locales

 

ABSTRACT

The objective of this research was to identify and describe the basic elements that a strategy for health promotion with an impact on the prevention of problematic consumption of alcohol in adolescents must consider to be viable in rural contexts. A qualitative cross-sectional study was carried out with available bibliographic evidence on the effectiveness of prevention strategies for problematic alcohol use of adolescents. The result was an enumeration of the basic elements that this kind of strategy should have: approach to psychosocial health education, intersectorality, work with families, Local-Province-Nation coordination, contextualization, and creation of a legislative body. Based on this, a strategy was proposed for the health promotion with adolescents, with an incidence in the problematic consumption of alcohol, adapted to little communities.

Key words: adolescent, alcoholism, health promotion, local strategies

 

Introducción

Epidemiología del consumo de alcohol

El alcohol es la sustancia psicoactiva de consumo abusivo que mayor prevalencia presenta. En el mundo, cada año mueren aproximadamente 3.3 millones de personas por consumo abusivo de alcohol (1). A la vez, se calcula que el 5,1% de la carga mundial de morbilidad y lesiones también es atribuible al consumo problemático de alcohol (1). El costo para la sociedad se calcula en el 1% del PBI (2, 3). Si nos centramos en la región de las Américas, los datos son peores, en cuanto esta región consume más alcohol que el resto del mundo en promedio y con mayor carga de enfermedad (4, 5).

Los adolescentes son identificados como uno de los grupos más vulnerables en relación al consumo de alcohol (6). La literatura al respecto coincide en ciertos macro-factores que son motivadores del consumo entre los adolescentes: hedonismo, búsquedas personales o surgidas del grupo de pares, exploración de experiencias diversas, redefinición de la identidad, e integración grupal a través de rituales de ocio (7).

La vulnerabilidad y las consecuencias a largo plazo configuran al problema como de salud pública. Y la epidemiología acompaña la preocupación. En datos estadísticos, a nivel mundial, el 34,1% de los adolescentes entre 15-19 años son bebedores habituales, con diferencias significativas entre las regiones: en Europa lo es el 69,5% y en la región del sudeste asiático sólo un 8,2% (1). El mismo rango etario presenta mayor prevalencia de consumo episódico excesivo de alcohol que los adultos, siendo 11,7% para los adolescentes y 7,5% para el resto (8). En la región de las Américas, el 52,7% de los adolescentes entre 15-19 años son bebedores regulares de alcohol (1), y la mayoría ha probado por primera vez el alcohol antes de los 14 años (4, 9). Distintas son las cifras con consumo episódico excesivo, donde los varones entre 15-19 años presentan una prevalencia de 23,2% y las mujeres de sólo 5% (4).

Modalidades de consumo de alcohol en adolescentes

Hay coincidencia en que estamos presenciando un paso del consumo tradicional (asociado a la comida) hacia el consumo recreativo de alcohol, con grandes ingestas en poco tiempo, en un ambiente ritualizado de pares y exposición social (10). Los adolescentes viven con mayor intensidad la ritualización en lo nocturno (11), en dos ambientes básicos: la previa y el boliche (12). A lo nocturno se agregan los festejos colectivos (eventos deportivos, recitales de música) (13), evidenciando la importancia de la tolerancia social que está detrás de los nuevos patrones. El consumo de alcohol suele asociarse a estados de euforia, a una valentía para tomar decisiones, a la capacidad de iniciar o sostener relaciones sexuales, y a la estimulación de la creatividad intelectual (14). Para los adolescentes, hay una asociación con el discurso del “yo soy yo” (15).

La tolerancia social percibida entre los adolescentes tiene un medidor indirecto en una variable: las expectativas, y en este caso, las expectativas hacia el alcohol (16, 17). Las expectativas positivas hacia el alcohol son mayores al inicio cronológico del consumo (18), mientras que las expectativas negativas se vuelven más importantes cuando aumenta la edad de los adolescentes y aumenta el tiempo que llevan bebiendo (19).

Las políticas públicas de regulación también juegan un rol en el moldeado social que puede favorecer o no el consumo adolescente de alcohol. Las políticas públicas de salud pueden actuar sobre los siguientes aspectos: disponibilidad de la sustancia, aceptabilidad o tolerancia social, precio de la sustancia, y servicios de asistencia (20, 21, 22).

Los factores que más se consideran influyentes como promotores del consumo son los relacionados a la red social más íntima del adolescente, ordenando por importancia a los amigos, hermanos y padre (23). La variable influencia de los amigos parece ser el mejor predictor de consumo (24). La habilidad para ser resistentes a la presión de pares es un factor protector (25, 26), razón por la cual algunas variantes de Habilidades para la Vida en Estados Unidos (allí llamado Life Skills Training) han incorporado la habilidad de resistencia a la presión de grupo como un componente básico del programa (27).

La influencia de los padres presenta resultados difíciles de interpretar en los estudios (23). Sí hay coincidencia, dentro del seno familiar, en que el adolescente es más susceptible al factor de riesgo que representa un hermano bebedor, antes que una madre o padre bebedores (28, 23).

Podríamos decir que, a nivel general y mundial, el perfil de consumo de alcohol adolescente es el siguiente: adolescentes de mayor edad (mayores de 14 años), que tienen amigos o hermanos que consumen, y que perciben el alcohol como una droga no peligrosa (29).

 

Materiales y métodos

Con el objetivo de identificar y describir los elementos básicos que una estrategia para la promoción de la salud con incidencia en la prevención del consumo problemático de alcohol en adolescentes debe reunir para ser viable en contextos rurales, se llevó adelante una investigación de tres dimensiones: la evidencia científica sobre la eficacia de los programas de promoción de la salud dirigidos a adolescentes con incidencia en la prevención del consumo problemático de alcohol; las opiniones y percepciones de adultos de comunidades pequeñas que desarrollan actividades, labores o profesiones en relación a los adolescentes; las opiniones y percepciones de adolescentes de comunidades pequeñas respecto al alcohol.

La investigación se enmarcó en el desarrollo local de un diagnóstico de situación de consumo problemático de alcohol en la zona rural de Cholila, en Chubut, región oeste de la Patagonia Argentina. Se trata de un lugar típicamente pequeño y con características rurales, lo que concuerda con el tono local que se pretendió dar a la investigación. El diagnóstico situacional se encargó por iniciativa de la Mesa de Trabajo Intersectorial del Programa Municipios y Comunidades Saludables, en el trayecto de acreditación para validar como Municipio Responsable en Salud. En este trabajo se presentan los resultados del primer aspecto relevado, sobre evidencia científica de las estrategias, y se plantean los resultados y la discusión inicial que surgen de ese relevamiento. En posteriores trabajos se darán a conocer las opiniones y percepciones de los adultos, y las opiniones y percepciones de los adolescentes.

Específicamente, para la realización de una evaluación crítica de la bibliografía sobre estrategias para la prevención del consumo problemático de alcohol en adolescentes, se realizó una búsqueda bibliográfica en la base de datos PubMed y la Biblioteca Virtual en Salud BVS, y en la plataforma de revistas online Scielo. Se rastrearon artículos publicados entre los años 2007 y 2017, en idioma español e inglés, que fuesen artículos originales de investigación, meta-análisis o revisiones sistemáticas, con las siguientes palabras-clave: adolescentes (adolescent), alcohol (alcohol), consumo problemático (problematic consumption), prevención (prevention); y con el operador lógico Y (AND). Las búsquedas con los términos en inglés se realizaron en PubMed, y en español en las otras bases de datos. Esto se complementó con una búsqueda en la base de datos de la Cochrane Library con los términos young people, alcohol, prevention, unidos por el operador lógico AND. Y se realizó una lectura de la página web de Best Practice del European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA) para hallar artículos que podrían no haberse encontrado con los criterios previos. Se aplicaron técnicas de análisis documental y de contenido a la bibliografía seleccionada, sin realizar cálculos propios de los meta-análisis.

 

Resultados

Búsqueda bibliográfica sobre estrategias de prevención del consumo problemático de alcohol entre adolescentes

La búsqueda en PubMed arrojó 59 resultados iniciales, de los cuales se descartaron 20 por ser anteriores al año 2007, para finalmente seleccionar 13 de acuerdo al título y resumen. En Scielo, la primera búsqueda obtuvo 7 resultados, todos posteriores a 2007, descartando 4 de ellos tras la lectura del título y el resumen. En la BVS se obtuvieron 15 resultados iniciales, de los cuales había 2 duplicados y 1 previo a 2007; finalmente se seleccionaron 4 por título y resumen. En la Cochrane Library se hallaron 11 revisiones Cochrane, sobre las cuales se seleccionaron 8 por su título y resumen, y 38 investigaciones sobre las cuales se seleccionaron 10 por título y resumen. Como complemento, al repasar la página de Best Practice del EMCDDA, se encontraron dos artículos que no habían sido hallados con los criterios previos de búsqueda, y se añadieron.

Abordajes basados en las escuelas

Iniciando por los abordajes basados en las instituciones educativas (school-based), podríamos decir que hay tres grandes modelos: el educacional, el psicosocial, o una combinación de ambos (30). La revisión del año 2014 de Faggiano, Minozzi, Versino y Buscemi (31), en cambio, clasifica los programas escolares en cuatro tipos: centrados en el conocimiento (cursos de estudios), de competencia social (modelado, imitación y refuerzo), de normas sociales (entrenamiento en habilidades de resistencia a la presión), y combinados; desdoblando el psicosocial en dos variantes (competencias sociales y normas sociales).

La ventaja de los programas genéricos psicosociales es que pueden tener impactos favorables en otros aspectos, y su multidimensionalidad los vuelve una opción más lógica a la hora de elegir (32). Entre ellos se mencionan Habilidades para la Vida (Life Skill Training) (33), Unplugged Program (34) y el Good Behavior Game (35). La existencia de investigaciones sobre el mismo programa aplicado en diferentes contextos, con resultados dispares (efectivos en unos e inefectivos en otros), hace pensar que se deben estudiar en profundidad los contenidos de cada caso y las adaptaciones que se realizan (36, 37).

La revisión del año 2014 de Faggiano, Minozzi, Versino y Buscemi (31) remarca que las habilidades sociales vuelven a ser las más efectivas, y las educativas (centradas en el conocimiento) las menos recomendadas. De todas maneras, siempre vuelve a aparecer como dificultad los resultados disímiles entre diferentes estudios (38, 39).

En cuanto a cronología de las intervenciones escolares con adolescentes, aquellas que son a largo plazo resultan más efectivas que las breves (30). Las intervenciones breves, en comparación con actividades simples como proporcionar información en forma de folletería, no mostraron efectos más beneficiosos para reducir el consumo de alcohol, por lo que se desaconsejan (40).

Una constante referida por los metaanálisis citados es la debilidad del diseño metodológico de los estudios que se incluyen en las revisiones (41). Las cohortes de seguimiento son insuficientes, los mismos seguimientos suelen ser cortos, o no se establecen claramente los parámetros. Pocas investigaciones combinan datos cuantitativos con cualitativos para triangular. En un nivel más profundo, se asume que ciertos estudios con resultados negativos no se publican (41).

Abordajes basados en las familias de los adolescentes

Otro ámbito de acción para prevenir el consumo problemático de alcohol entre adolescentes es la familia. Estos programas de abordaje familiar (family-based) se diferencian de los escolares en la vía de acceso a la población objetivo: mientras los programas escolares son directos hacia los adolescentes, los programas familiares llegan indirectamente, trabajando con la familia de los adolescentes (42). Podemos nombrar como más conocidos mundialmente a los programas Strengthening Families (SFP) (43), Family Check-Up (44), y Start Taking Alcohol Risks Seriously (STARS) (45).

Si bien el tamaño del efecto es reducido en la población potencialmente consumidora de alcohol, la revisión del año 2011 de Foxcroft y Tsertsvadze (46) concluye que estos tipos de programas son costo-efectivos por la perdurabilidad del efecto en el tiempo. Aunque Habilidades para la Vida (basado en las escuelas) requiere menor inversión para recuperarlo en ahorro para la sociedad que, por ejemplo, el SFP, no se estarían considerando los efectos beneficiosos añadidos al consumo problemático de sustancias, ya que los programas familiares pueden repercutir en múltiples áreas del comportamiento (47).

SFP es el programa más estudiado entre los de abordaje familiar, pero coinciden los investigadores que al provenir la mayoría de las investigaciones de Estados Unidos, son necesarias nuevas aproximaciones desde contextos culturales diferentes para conocer el efecto real del programa (48). SFP tiene efectos beneficiosos entre los adolescentes, según la evidencia, pero también sobre los padres participantes, y puede sostener los beneficios a muy largo plazo. Por cada nueve adolescentes cuyos padres están en el programa, 1 retrasa el inicio del consumo o nunca llega a tener una borrachera (39).

Estos programas familiares pueden ser universales, como los que analiza la revisión de Foxcroft y Tsertsvadze, o con enfoque de riesgo, es decir, dirigidos especialmente a familias que presentan algún factor de riesgo o varios de ellos que los hacen susceptibles para que sus hijos adolescentes consuman alcohol. Las visitas familiares a grupos identificados como riesgosos son una de estas estrategias enfocadas, y han demostrado reducir los días de consumo de alcohol, así como el número de cigarrillos diarios (49). El programa Family Check-Up es un paradigma del enfoque de riesgo (50).

 Abordajes multicomponente

Cuando se combinan ambos abordajes al mismo tiempo, escolar y familiar, se habla de un abordaje multicomponente. Un metaanálisis de Foxcroft y Tsertsvadze al respecto (51), encontró que 12 de los 20 estudios relevados habían comprobado reducciones significativas en el uso de alcohol entre adolescentes, medidos por los parámetros de frecuencia de consumo, episodios de binge drinking y uso en los últimos 30 días. La combinación de programas ya existentes con sus propias validaciones resulta más efectiva que el uso aislado de uno u otro programa (51).

Ejemplos mundiales de programas multicomponente son el Positive Parenting Program (PPP) (52) y el Project Northland (53). Lo que no queda claro, por ejemplo en las investigaciones sobre el Project Northland, es si alguno de estos componentes tiene más peso que otros en el resultado final, o puesto de otra manera, si la eliminación de alguno de los componentes afectaría el beneficio registrado (39).

 Abordaje directo del adolescente por fuera de la escuela

El mentoring, o la estrategia de mentores, consiste en la fabricación de un vínculo entre una persona que aporta soporte y guía y otra que lo necesita por su situación particular, como podría ser un adolescente con factores de riesgo para consumo problemático de alcohol. Programas mundiales conocidos de este tipo son Across Ages (54) o Big Brothers/Big Sisters (55). Una revisión de Thomas, Lorenzetti y Spragins (54) del 2011 sobre el efecto del mentoring para reducir el consumo de drogas halló sólo 4 trabajos de investigación con el método de casos-controles. La evidencia apunta a que los mentores retrasan la edad de inicio del consumo de alcohol significativamente; los resultados no son alentadores, sin embargo, para otras drogas (56).

Abordaje legal

La prohibición de la publicidad de alcohol en determinados ámbitos o eventos es reconocida como altamente costo-efectiva (57), aunque no es concluyente que la limitación publicitaria en los grandes medios de comunicación (televisión, radio, periódicos) lo sea (58).

El aumento del precio puede provocarse directamente o a través de impuestos (58), siempre y cuando esto se realice en el marco de políticas públicas saludables, que deberían incluir medidas para reducir la accesibilidad, sobre todo con la población adolescente, a través de inspecciones y regulaciones en los puntos de venta, y una clara disposición de la edad mínima para beber (59).

 

Discusión

Dos obstáculos son identificados cuando se piensa en la aplicación contextual y rural de las estrategias que tienen sustento científico para prevenir el consumo problemático de alcohol entre adolescentes: la percepción de algunos integrantes del equipo de salud sobre la incurabilidad o imposibilidad de solución de la problemática, y la alta aceptación social que tiene el consumo de alcohol (60). Teóricamente, en las zonas rurales o poco pobladas, ambos obstáculos se hacen más evidentes, ya sea por el tipo de integrantes de los equipos de salud, así como por la penetrancia social del alcohol de manera intergeneracional. En las áreas rurales parece más probable que los padres sean los proveedores del alcohol para sus hijos y quienes favorecen el consumo problemático de los adolescentes con comportamientos que los alientan en ese sentido (61). También hay análisis económicos que demuestran cómo los pequeños comercios, a diferencia de las grandes cadenas de expendio de comestibles y bebidas, se multiplican en localidades pequeñas, lo que favorece la disponibilidad de alcohol con menor regulación entre los adolescentes (62).

Es sostenido con evidencia que la intersectorialidad aparece como proceso inevitable para potenciar los factores positivos existentes y para superar las dificultades propias de la escasez de recursos que es tan común en las comunidades pequeñas y alejados de las grandes urbes, que deben establecer vínculos más fuertes entre los actores sociales para llevar adelante estrategias de promoción de la salud (63).

La adaptación contextual de los programas pre-existentes, también aparece como una condición indispensable. Si bien existen currículas como las de Habilidades para la Vida, las mismas no funcionan de la misma manera en grandes urbes que en pequeñas, y ni siquiera con similares resultados entre barrios de una misma ciudad. Se necesita un proceso de contextualización que asuma lo inherente a la ruralidad, y a cada ruralidad en particular (64). Las estrategias basadas en la comunidad no pueden ser ajenas al acervo cultural de la población particular objetivo de las intervenciones. Dos condiciones se vuelven fundamentales para aumentar la probabilidad de éxito: la aceptación y la participación activa comunitaria (65).

Desde los niveles provinciales y nacionales, el rol a jugar para dar soporte a las comunidades pequeñas en el campo del consumo problemático de alcohol y su prevención, es el de generar y construir capacidad de abordaje (66). El soporte técnico que necesitan recibir las localidades pequeñas es de conocimientos y de recursos, en vistas a su desventaja con las grandes urbes. Tanto los gobiernos municipales, como los equipos de salud y los equipos docentes de las escuelas, requieren una presencia específica que los guíe y conduzca por un trayecto de construcción de estrategias y de soporte de las mismas a lo largo del tiempo. Además del aspecto práctico, se trata de una filosofía que debe estar detrás de esta construcción de capacidades de abordaje (66).

 

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DOI: http://dx.doi.org/10.23936/pfr.v1i6.189.g250

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